摘要：急性上呼吸道感染約90% 是由病毒引起, 僅少數(shù)(約10% )是由細菌、支原體或衣原體引起。目前, 我國在治療上呼吸道感染上存在著極不合理的用藥情況。北京某兒童醫(yī)院冬季門診上呼吸道感染患兒的處方, 抗生素使用率95%。眾所周知, 抗生素對病毒感染是無效的, 且有多種不良反應(yīng)。濫用抗生素, 不僅浪費大量錢財, 而且嚴重危害兒童健康。應(yīng)提高診治水平, 針對病因治療, 不要盲目用藥; 目前西醫(yī)對病毒性上呼吸道感染并無好的治療方法, 我國中醫(yī)中藥卻有很好的療效。因此, 大力發(fā)揚中醫(yī)中藥治療、糾正濫用抗生素是當先醫(yī)務(wù)界亟待推廣的方針。

??? 急性上呼吸道感染居小兒常見多發(fā)病笫一位。若未能及時治愈可發(fā)展為支氣管炎或肺炎, 應(yīng)給予足夠重視。
? ? 1 病變部位
? ? 上呼吸道由鼻、咽、喉、會厭及鄰近的鼻竇、中耳等組成。一般上呼吸道感染主要病變部位在鼻咽部, 其他部位的病變常為并發(fā)癥。
? ? 2 病原
? ? 急性上呼吸道感染約90%的病原為病毒, 另有約10%的病原為A 族鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、支原體或衣原體。病變部位不同, 病原差別亦很大。因此提倡病變定位診斷, 才能更好地確定病原。
? ? 3 定位診斷
? ? 3. 1?感冒與流行性感冒(簡稱流感) 感冒與流感占上呼吸道感染的絕大多數(shù)。據(jù)首都兒科研究所調(diào)查,5歲以下小兒平均每年患4--6次感冒。主要表現(xiàn)為鼻炎和咽炎。一般型為感冒, 重者且有流行性者稱為流感。
? ? 感冒與流感的病原為鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、皰疹病毒等。診斷主要依據(jù)癥狀、體征及輔助檢查。
? ?(1)癥狀: 發(fā)熱、鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽及咽痛。
? ?(2)體征: 咽部充血、鼻腔有分泌物。
? ?(3)輔助檢查:血常規(guī)檢查, 如為病毒感染, 白細胞總數(shù)正常或偏低,淋巴細胞偏高, 中性粒細胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白細胞分類可表現(xiàn)為中性粒細胞增高。如白細胞總數(shù)不高, 單憑分類中中性粒細胞偏高即診斷為細菌感染是不正確的, 容易誤導濫用抗生素。C 反應(yīng)蛋白( CRP ), 病毒感染患兒CRP低于正常值( < 8 m g L- 1 )。
? ? 鑒別診斷:
? ?(1)如為細菌感染則白細胞總數(shù)增高, 分類中性粒細胞偏高, CRP 明顯增高( > 10 mg L- 1 )。
? ?(2)如為支原體感染, 白細胞總數(shù)偏低。此時需參考臨床癥狀(體溫升高、咳嗽重)及其他檢查, 如血清IgM 抗體測定和冷凝集試驗及CRP。
? ? 3. 2 急性扁桃體炎?急性扁桃體炎病原可以為細菌, 也可以為病毒。病毒感染類似普通感冒, 表現(xiàn)為扁桃體紅腫, 或有灰白色膜, 外周血白細胞總數(shù)偏低或正常,CRP< 8 mg L- 1; 細菌病原主要有A族鏈球菌, 少數(shù)有C族鏈球菌及G族鏈球菌, 金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌, 表現(xiàn)為扁桃體紅腫或有黃色膿膜, 外周血白細胞總數(shù)增高, CRP > 10 mg L- 1。
? ? 3. 3 皰疹性咽炎 皰疹性咽炎多為A 組柯薩奇病毒引起, 其中較為常見的是A組2、4、5、6、8、10、23型; B 組1、4、5型也可致病, 但較少見。埃可病毒9型和17型也可致病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛, 咽部可見皰疹。
? ? 3. 4 急性喉炎
? ? 急性喉炎大多數(shù)由病毒引起, 最易分離出的是副流感病毒Ⅰ、Ⅲ型, 此外尚有副流感病毒Ⅱ型、呼吸道合胞病毒、腺病毒和麻疹病毒等。部分病例病毒入侵后可繼發(fā)細菌感染。細菌培養(yǎng)多為混合感染, 包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、卡他球菌和流感嗜血桿菌等。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、聲音嘶啞, 梗阻型表現(xiàn)有呼吸咽難, 如為病毒性則多為輕度呼吸困難, 細菌性則可表現(xiàn)為重度呼吸困難。
? ? 3. 5 急性會厭炎
? ? 急性會厭炎多發(fā)生在冬春季, 學齡前兒童及嬰幼兒多見。主要表現(xiàn)為聲門上喉炎, 炎癥、水腫累及會厭、會厭皺襞、杓狀軟骨和喉室?guī)? 但很少侵犯聲門和聲門下區(qū)。細菌為本病的主要病原, 主要為B型流感嗜血桿菌, 其次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及A族鏈球菌。
? ? 3. 6 急性中耳炎
? ? 急性中耳炎是常見的上呼吸道病毒感染, 常常先有病毒侵犯而后繼發(fā)細菌感染。常見細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌, 較少見的有葡萄球菌、大腸桿菌及厭氧菌等。臨床表現(xiàn)先有感冒癥狀, 繼而耳痛、發(fā)熱不退。
? ???3. 7 急性鼻炎及鼻竇炎
? ???急性呼吸道病毒感染多有鼻部侵犯, 多數(shù)隨呼吸道感染恢復而恢復, 少數(shù)病例鼻炎遷延不愈或繼發(fā)鼻竇細菌感染。其細菌病原類同急性中耳炎。
? ? 4 關(guān)于治療原則的商榷
? ? 4. 1 急需解決的問題 最大的問題就是濫用抗生素。據(jù)首都兒科研究所調(diào)查, 急性上呼吸道感染的病原約90%是病毒。抗生素對病毒感染是無效的, 據(jù)楊永弘教授調(diào)查某兒童醫(yī)院門診在冬季急性呼吸道感染患者的處方, 抗生素使用率高達95% 。這不僅浪費了大量錢財, 更重要的是抗生素會殺死體內(nèi)正常菌群, 破壞微生態(tài)平衡, 降低免疫功能與抗病能力。使疾病遷延不愈或繼發(fā)各種并發(fā)癥。作者觀察到濫用抗生素是小兒反復呼吸道感染的重要原因之一。發(fā)達國家對抗生素(包括外用的)的管理非常嚴格, 有專人檢查醫(yī)師處方, 一旦發(fā)現(xiàn)某醫(yī)師濫用抗生素就會停發(fā)工資甚至解除合同。在一些發(fā)達國家, 醫(yī)師給感冒患兒僅開對乙酰氨基酚退熱藥, 囑回家多喝水, 任其自然恢復, 決不使用抗生素, 一些市售抗病毒藥他們認為無效也不應(yīng)用。在第25屆世界兒科大會上得出一個結(jié)論: 越是經(jīng)濟落后的國家, 濫用抗生素越嚴重。該問題我國亦急需解決。
? ? 4. 1. 1 解決辦法之一 做到正確診斷, 針對病因用藥,不要盲目濫用抗生素。
? ? 4. 1. 2 解決辦法之二 中西醫(yī)結(jié)合。西醫(yī)有西醫(yī)的優(yōu)勢, 我國中醫(yī)中藥也有得天獨厚的優(yōu)勢。要選擇中西醫(yī)的優(yōu)勢, 融匯貫通而用之。對于明確為細菌感染者主張采用相應(yīng)抗生素; 支原體、衣原體感染主張采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。對于病毒性上呼吸道感染, 西方多種抗病毒藥中奧司他韋、扎那米韋被認為是抗流感特別是甲型H 1N1流感的敏感有效藥物, 但藥物供應(yīng)有限, 價格昂貴,只主張重型患者使用。已明確甲型H 1N1對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。其他抗病毒藥物在實驗室有抗病毒作用, 而在臨床效果均不確切, 以致歐美國家均不應(yīng)用。因此對病毒性上呼吸道感染的治療西醫(yī)不具優(yōu)勢, 而中醫(yī)治療具有獨特的優(yōu)勢, 中藥治療病毒性上呼吸道感染效果確切, 能縮短病程, 退熱后不再反復, 并對全身癥狀消除快。我國中醫(yī)對感冒的治療積累了豐富的歷史經(jīng)驗,具有精辟的學術(shù)見解, 在中醫(yī)理論指導下, 古代醫(yī)學家即開發(fā)了多個療效顯著的著名方劑, 近代醫(yī)學家吸收了西方現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學研究的方法, 在中藥實驗研究方面, 建立了感冒發(fā)熱模型及動物體內(nèi)病毒感染的模型, 建立了體內(nèi)體外抗病毒與抑菌方法。這使中藥治療感冒的藥效學原理從提高機體免疫功能、抗病毒、抑菌、解熱、消炎等多方面得到科學的闡明。近年來根據(jù)中醫(yī)治療原則開發(fā)了多種治療小兒感冒的中成藥。優(yōu)點是便于普及、便于小兒服用, 缺點是制藥工藝尚不夠精細, 中成藥療效還是不如辨證施治的湯劑。